三级隔油池国家标准|国家卫生健康委《三级综合医院评审标准（2020年版）》解读
一、为什么要修订医院评审标准？
医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工作。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定，我委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011年版）》。该标准颁布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，该标准已不能满足医疗服务管理需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：
一是，2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。
二是，我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革，提高管理水平中的作用。
三是，利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。
四是，各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。为此，我们组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》）。
二、修订的原则和思路是什么？
新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。
三、修订的主要内容是什么？
《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。修订内容主要体现以下几个方面：一是充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等改革要求除渣隔油一体机，增加了新冠肺炎疫情常态化防控相关要求。二是由主观定性向客观定量转变，增强科学性。《标准》增加了医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测以及DRG评价、单病种质控和重点医疗技术等日常监测数据的比重，指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合的评审工作模式。一方面，引导医疗机构重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检行为；另一方面，尽量减少主观偏倚，增强评审结果的客观性。三是梳理整合并简化实地评审条款，提升操作性。《标准》现场检查部分共24节183条，较2011年版标准的66节354条有大幅度压缩。一方面，全面梳理整合原标准中的重复条款，提高工作效率；另一方面，对原标准中操作性不强，或者可以用日常数据监测替代现场检查的条款进行了剔除或调整，提高标准的可操作性。四是注重借鉴国际、国内先进理念和经验，体现兼容性。《标准》充分借鉴了国际上部分医院评价机构的工作方法和标准，采纳了国内一些省市好的经验和做法，与国际国内评审评价管理先进理念更加契合和兼容。
四、如何使用《标准》？
《标准》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各省级卫生健康行政部门要根据当前医疗卫生工作重点，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准》进行适当补充后报我委备案，加强《标准》培训，提升《标准》的认知度和实施效果。医疗机构要紧紧围绕标准，强化日常管理，充分发挥《标准》在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。同时，不断加强信息化建设，按要求及时、完整、准确的报送重点专业质量控制指标、单病种质控等《标准》中规定的数据信息，为本机构参加医院评审奠定基础。
医院等级评审应知应会（2020年版）
一、三级综合医院评审的基本概念
（一）什么是医院评审
医院评审是指按照卫健委《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作全自动油脂分离器，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
（二）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（三）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
二、医院评审的原则
政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。
三、医院评审的方针、评审重点包括哪些？
1、方针：以评促建除渣隔油一体机，以评促改，评建并举，重在内涵。
2、评审重点：医疗品质和医务人员绩效。
四、医院评审的中心内容
围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心、持续改进、建立长效机制的理念。
五、医院评审的目标
通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
六、医院评审的周期
4年
七、医院评审的分类
周期性评审和不定期重点检查。
八、医院评审结论分类
甲等、乙等、不合格
九、医院评审的自评时间
不少于6个月
十、《三级综合医院评审标准实施细则》和省卫健和基本指标体系构成
1、设置7章73节378条标准与监测指标。其中**章至第六章共67节342条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
2、省卫健委基本指标：16项，均为单项否决指标。
十一、医院评审的检查方法
主要是追踪检查、查看资料、访谈。
十二、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种）
1、PDCA循环、因果分析图、排列图、甘特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图等。
2、PDCA循环（戴明环）
P(plan)-计划，确定方针和目标，活动计划；
D（do）-执行，实地去做，实现计划内容；
C（check）-检查，总结执行结果，注意效果；
A（）-行动，对总结结果进行处理，未解决的问题进入下一个PDCA。
3、追踪方法学：是经由接受过专六培训的专家使用的特殊的追查方式进行访查，同时从患者的角度实地了解服务流程和效果，以确定患者的安全，权利及隐私是否真正受到保障。
4、根本原因分析是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决。而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决男办法，并制定问题预防措施。
5、全面质量管理是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过患者和本组织所有成员及社会受益而达到时长期成功的管理途径。
6、品管圈：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈团体（又称QCC小组，一般6人左右），然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、用品管七大手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。
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